作者：曾培杰/陈创涛
升降肠痹话便秘
◎济川通幽与滴水之器
临床上常见到肠道气机郁闭，大便干结的病人，我们可以称之为肠痹。
大肠本为传导之官，应该传化物而不藏，保持排泄通畅状态，肠腑若有郁阻，动力不足，大便则干结难行。这样腑中升降之气就会郁塞，造成清气不得上升，人容易头晕头痛，四肢乏力，浊气不能下降，腹中胀满，不能放屁，双脚乏力。
这时的治疗常用升降法，既要流通肠道气机，也要通腑排浊，老师临床上常用升麻或羌活配当归、白术、火麻仁等。
一方面宣通气机以助肠中转气放屁，有消风顺气之功，这是用风药的道理。另一方面加强肠道润滑，以助干结的积滞排出。
这种升清气的风药配合润肠道的滋润药，用于治疗很多习惯性便秘，老年人大便干结，效果不错。古代的通幽汤、济川煎用的都是这个思路。
通幽汤出自《兰室秘藏》，方由桃仁、红花、地*、当归、槟榔、甘草组成，诸味润通下降之药，独升麻一味，提气开宣。因为天地之道，能升而后能降，地气能上而为云，天气方能下而为雨。清阳不升了，浊阴亦不能降了，阴阳是互根的。
济川煎出自《景岳全书》，方由肉苁蓉、当归、枳壳、泽泻、牛膝组成，诸味润通下排之药，独配伍一味升麻，也是升清阳以降浊阴。
古人取方名都很有意义，通幽者，曲径通幽者也；济川者，济川归大海也。这些川泽幽深之处，水从何来，从天上来，要下通无阻，必须上升无碍。所以李白诗曰：“君不见*河之水天上来，奔腾到海不复回。”这两句诗就蕴涵升清降浊之道，天上要升清，地下才能降浊。
我们拿一个吸管，中间停有一些水，把上头捏紧，水就掉不下来。而一旦把上头松开，水就往下掉。这有提壶揭盖、取上通下之意。
朱丹溪最善用此法，他说，好比滴水之器，上窍闭则下窍无以自通，必上窍开而下窍之水出焉。
所以膀胱这个州都之官，必气化而后水才能出矣。人体肠道也一样为传导之官，必心肺、肌表、毛孔能够宣发开启，不为寒邪所束，处于正常气化状态，下焦肠腑才会通调。此法亦可称之为以升为降，升降相因，上下同治，脏腑并调之法。
这和一般攻下法是有区别的，因为老年人一般不耐攻伐，气机衰弱，升清降浊失司，故而我们以恢复升降气机为通便第一要也。
◎顽固便秘用重剂
7月24日，有个女的，27岁，十堰当地人。大便干结10年，近20天以来，大便秘结加重，伴四肢乏力，头晕，胸闷。
老师把了她的脉说，你这脉左寸脉不足，双关郁，脉沉涩无力，心肺动力不足，肠道有积滞，肝胃不和，吃饭胃口不如以前。
她点了点头说，是，最近特别难受，心很烦躁，晚上也睡不好。这是怎么回事呢？老师说，你下面堵得严严实实的，当然不好受了。
《*帝内经》说，小大不利者，当先治其标。就是说，一个人大小便不通利时，应该先治她的大小便。如果六腑之气不能保持通畅，各类疾病就会加重，甚至会引发冠心病发作或中风。所以很多老年人在排便的时候中风、心脏病发作，这都是腑气不通引起的心脉郁闭。
然后老师就给她用升降肠痹法，方药为：
白术克，当归30克，羌活5克，火麻仁20克，猪甲10克，红参25克，麦冬10克，五味子5克，银杏叶40克，生麦芽15克，木香15克。3剂。
病人吃完药后，7月28日来复诊，老师一摸她的脉说，寸脉起来了，就你的脉象来看，人比以前有劲了。
她说，是啊，这几天排便特别顺畅，头晕、四肢乏力情况减轻得很明显，也没有以前那么烦躁了。
老师说，你肠道壅堵的地方通开了，腑气一通，放几个屁，身体五脏元真转圈循环，人体就轻松舒服了。于是继续给她守方。
◎增水行舟即润肠通便
我们看整个方里关键在于两组药，一组药是通肠疏风行气的，如白术、当归、火麻仁、猪甲与羌活。重用白术和当归，这是治疗各种大便干结、肝脾气血不足推动乏力的便秘的大法。
用羌活是取它小风顺气、升清阳之功。病人服用后，也可以把气滞的脉象解开。羌活乃风药之悍将，善于走窜，所以病人服后容易肠中转气放屁。《中药歌诀》里提到“羌活散肌表八风之邪，利周身百节之痛”。
羌活不仅能够解开肌表的风寒约束，它还可以宣通脏腑肠道的寒积郁滞之气，所以绝不仅仅只用于外感风寒这一端。用羌活流通周身阳气之性可以振奋人体气化之力，调节脏腑经络气血津液，引脾胃中的清气上行，则浊阴自降。
至于重用白术和当归治疗大便干结，这已经是很成熟的经验了。《本草正义》里说，白术最富脂膏，它苦温，既能燥湿，多脂亦能润通津液。所以白术有双向作用，既安全也有效。
一般脾虚湿泄的，老师常用土炒白术配车前子，这是《石室秘录》的分水神丹，健脾除湿，利小便实大便。用之极效，故称神丹。
而对于脾虚便秘的，这类病人有思虑过度，伤了脾阴，凡思虑过度，伤阴同时也在伤血。所以老师直接用生白术，取它富含膏脂，加上质润的当归，最合脾虚便秘之证，用之奇效，故而我们称此二药为润通便秘二药。
但这两味药要取它增水行舟、滋润肠管之效，必须重用，一般是白术50克起，重则达到克，当归必用到30克。
这时再少佐羌活、升麻一两味风药，取它欲降先升、升清降浊之意，使病人肠道气机转动，既能放屁，也能排便，以达到肠腑气机一转、病气乃散的效果。
赵绍琴老先生治疗血虚阴伤、大肠失润的老年便秘，常用单味当归饮，只取当归50克，浓煎频饮，收效甚捷。原来当归汁液浓且润，善于滑肠。《药性切用》中说“当归极善滑肠”，肠滑则便自通矣。所以世人只知道当归味甘辛、性温，归心、肝、脾经，为补血活血、调经止痛妙药，古人称十方九归，血家圣药，即当归也。但很少人知道当归润肠通便、生津液之功。中医认为，津液者，血之余也，当归大补精血以生津液，所以单味重用，润肠通便疗效高。
◎河流盈通虚滞
可见增水行舟即润肠通便。有只船搁浅在江边，平时你怎么推都推不动，下了几场雨，江水一满，你不去推船，它自动就漂走了。我们从中就可以领悟出河流充盈时通畅、亏虚时容易停滞的道理。
人体很多病理产物，就像船搁浅在血管经脉里。我们从增水行舟可以联想到排出人体经络瘀浊、包块、囊肿，这些垃圾堆积，因三焦血脉里津液不够，才会留滞。
所以有个老中医擅长以猪油为引，加到调三焦的方药里，发现疗效倍增。原来这猪油是猪的三焦，能够直接入人体的三焦管道。人们都知道管道润滑，东西就排得利索。比如多吃黑芝麻、火麻仁给肠道上点油，那大便就很顺畅地滑下来。而治疗血管经络上的包块积滞，就得用能给这些血管经络上油的药啊！
当我们能想到这一点时，增水行舟，不仅能行大肠里面的便秘，更能够行经络血管里的垢积、包块、脂肪瘤、囊肿等。因为人体气血津液就是盈通虚滞的，如同河道充盈就通畅，亏虚就涩滞。从上油润肠通经络的角度，再去用熟地*、当归、白术去治疑难杂症，就更能接近人体疾病的本质了。
◎生麦芽和木香
第二组药物，就是红参、麦冬、五味子、银杏叶。
这是强心肺的。肠道在下，心肺在上，心肺，一主气一主血。很多中老年人便秘都属于虚证，稍微操劳过度，大便就干结难下，或数日一行。原来他们心肺气血不足。《*帝内经》认为，心和小肠相表里，肺和大肠相表里。也就是说，大小肠秘结只是标，心肺动力不足才是幕后的本，因上焦心肺虚衰导致肠道蠕动功能下降。
因虚而致实的便秘人群日益增多，最终虚实夹杂，相互危害，使心肺虚者愈虚，肠道实者愈实，虚实不相对流互补，疾病日益严重。所以便秘看似一个小问题，不及时治疗，就将成为一个大问题。
这个病人明显感到头晕，四肢乏力，老师摸她左寸脉也不足，所以重用生脉饮加银杏叶，以强壮心肺，补足内脏动力，人体的力气是由内而外发出来的，由脏到腑。当内脏精气充足，心肺吃饱后，它外面的六腑肢节就有劲了。
心肺居于至高之地，就像水库的堤坝，水库水足，下游河水的冲击力才够大，积滞才能被冲走，而大小肠就相当于下游的河流管道。所以治疗老年人心肺功能衰退的便秘，你首先要问上游心肺，这两脏如同水库一样，是否处于水满状态呢？如果心肺亏损，你可能一剂生脉饮，就能便通腑畅。
老师治病的思想既是整体观，也是高屋建瓴的，从便秘这下游的河道，要看到上游水库的水足不足。从肠道积滞的表面标实现象，要看到幕后心肺老板本虚的情况，这样才能够整体调理，标本兼顾，从上而下，一气理顺，降本流末，而生万物。
至于生麦芽和木香两味药呢？这可不是无关紧要的。老师是凭脉用药，病人双关郁，生麦芽即能疏通左关，帮助肝疏泄脾土，使病人脾胃纳食功能增强。木香是入右关的，能够把右关的郁脉解开。木香主脾胃气滞，病人脾胃气滞，四肢乏力，木香能醒脾，从中焦把气理顺，条达至四肢。所以看似两味药对很轻巧，实则却是调肝理脾、解除肝郁脾滞脉象的常用药对。
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