自身抗体阴性的自身免疫性脑炎
临床上存在符合“可能的自身免疫性脑炎”诊断标准的病例，是针对采用基于转染细胞免疫荧光法（cell-basedassay，CBA）检测自身抗体为阴性的情况。对于这类情况而言，自身免疫脑炎临床诊断标准及排除标准提出“自身抗体阴性但拟诊为自身免疫性脑炎”的诊断标准，见表4。可能的自身免疫性脑炎与自身抗体阴性的拟诊为自身免疫性脑炎的区别在于：①两者诊断级别不一样，后者属于拟诊级别，需要掌握更严格的支持和排除证据后方可诊断；②前者是在抗体检测尚未进行时即可作出的诊断，而后者必须在已知自身抗体检测结果阴性的情况下诊断；③后者还需排除其他容易与之混淆的自身免疫性脑炎综合征。
此外，自身免疫脑炎临床诊断标准及排除标准建议将自身抗体阴性的自身免疫性脑炎患者的脑脊液和血清标本进一步送至可进行脑片或原代海马神经元免疫检测的实验室，以发现是否存在其他未知自身抗体，从而为诊断提供佐证和发现新抗体。除抗体检测外，需要进行有重点的肿瘤筛查，发现肿瘤有助于支持自身免疫性脑炎的诊断，如年轻女性发现畸胎瘤则支持抗NMDAR抗体阴性自身免疫性脑炎的诊断。
表4 自身抗体阴性但拟诊为自身免疫性脑炎诊断标准
Tab4Thediagnosticcriteriaofautoantibody-negativebutprobableautoimmuneencephalitis
必须同时满足以下4项标准：
1.亚急性起病（3个月之内病情快速进展），症状表现为近事记忆障碍、意识状态改变或精神症状
2.排除其他病因明确的自身免疫性脑炎综合征（如典型的边缘系统脑炎、急性散播性脑脊髓炎、Bickerstaff脑干脑炎）的诊断
3.血清和脑脊液中未检测到特征性肿瘤神经元抗体和已知的自身免疫性脑炎抗体，并伴有3项中的2项：①有自身免疫性脑炎的异常表现；②脑脊液细胞数增多和（或）出现脑脊液特异性寡克隆带/脑脊液IgG指数升高；③脑组织火箭显示炎症浸润，且排除肿瘤等其他疾病
4.排除其他可能的病因
注：对其中第3项，部分遗传性线粒体疾病和代谢性疾病中可有类似改变，应予注意
实验室辅助检查对自身免疫性脑炎诊断的意义
自身抗体检测
此次推出的自身免疫性脑炎诊断标准，强调了自身抗体检测的重要性。原因有：①自身抗体阳性有助于对一些症状不完全符合临床诊断标准甚至不典型症状病例进行确诊；②自身抗体可以分为抗胞内抗原和抗胞膜或突触蛋白抗原的抗体，这两类自身抗体对于提示合并肿瘤情况、合并何种类型肿瘤、判断治疗效果和预后有着重要的价值。
血清和脑脊液自身抗体检测的敏感度与特异度
目前普遍使用的CBA方法检测自身抗体尚存在一些不足。综合两个独立研究小组的结果，采用CBA法检测脑脊液自身抗体诊断抗NMDAR脑炎的敏感度和特异度分别为98.5%和%，而血清抗体检测的敏感度和特异度分别为85.5%和98.2%。因此，无论是敏感度还是特异度，脑脊液检测均优于血清。自身免疫性脑炎临床诊断标准及排除标准认为至少在确诊抗NMDAR脑炎时脑脊液抗体检测和脑脊液抗体阳性的重要性。如果仅有血清标本，建议血清检测抗体阳性后，需进一步将血清与大鼠脑片或原代海马神经元孵育，结果阳性仍可诊断。也需强调抗体检测结果需密切结合临床。对其他自身免疫脑炎抗体而言是否用脑脊液优于用血清检测尚无定论。如有条件，对怀疑自身免疫性脑炎的患者建议同时送检脑脊液和血清，以提高自身抗体检测的敏感度和特异度。
结语
任何一个诊断标准都存在优缺点。诊断标准的敏感度和特异度如何，一定需要临床实践的验证。在自身免疫性脑炎领域，目前中国仍处于临床研究的初期，自身免疫性脑炎临床诊断标准及排除标准提出有利于提高中国自身免疫性脑炎诊治水平。由于中国在脑炎病*病原学检测方面的严重滞后，导致病*性脑炎与自身免疫性脑炎，特别是与自身抗体阴性的自身免疫性脑炎的鉴别仍是难点。同时，在新的脑抗体的发现和鉴定、发病机制探索以及优化治疗方案等方面仍与国际上存在较大差距。随着中国学者对自身免疫性脑炎的认识不断提高、研究进一步深入，期待不久将来在这个新兴领域中有中国的发现、中国的标准和中国的声音。
来源：以上内容主要节选自《中国临床神经科学》年第24卷第3期
作者：陈向*（医院神经科，教授,硕士生导师,主要从事神经免疫及周围神经病的研究），邓波（医院神经科）
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