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异位妊娠俗称宫外孕,输卵管妊娠占90 [复制链接]

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宫外孕,学名“异位妊娠”,就是怀孕了,但很不幸的是胚胎种植在宫腔以外的部位,通常以输卵管妊娠最常见,其他还有宫角妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等。

输卵管部位的宫外孕继续长大会导致输卵管破裂、出血,如果发现或抢救不及时,严重者会导致休克甚至死亡。

目前国内外对输卵管妊娠诊断方法、治疗方案均不统一,亦缺乏早期、快速诊断的方法。

为了使国内各级妇产科医师规范诊治输卵管妊娠,降低孕产妇死亡率,年5月中国优生科学协会肿瘤生殖学分会组织国内相关领域专家在参考国外相关共识及指南,并结合国内外最新研究及我国具体情况的基础上,编写“输卵管妊娠诊治的中国专家共识”,对输卵管妊娠的规范诊断和治疗提供循证医学指导。

刊登于《中国实用妇科与产科杂志》年7期-页

输卵管妊娠占异位妊娠(EP)的90%以上,是早孕期孕产妇死亡率第一位的疾病。

1、流行病学

异位妊娠是指孕卵在子宫腔外着床,在早期妊娠妇女中的发生率为2%~3%。

尽管诊断与治疗方法不断改进,但是输卵管妊娠破裂仍旧是妊娠相关死亡的重要原因。

—年在美国因输卵管妊娠破裂导致的死亡人数占所有妊娠相关死亡人数的2.7%。

2、高危因素

4、输卵管妊娠的诊断

输卵管妊娠诊断流程见图1

4.2血清人绒毛膜促性腺激素(hCG)测定

单一的血清hCG浓度测定无法判断妊娠活性与部位,应结合患者的病史、临床表现和超声检查以协助诊断异位妊娠(推荐等级B)。

4.2.2血清hCG水平变化趋势

连续的血清hCG测定有助于区分正常与异常妊娠。但无论血清hCG呈上升或者下降趋势,均无法诊断异位妊娠。

如果临床检查结果提示为异常妊娠,推荐在第一次血清hCG测定后间隔48h(不短于48h)重复血清hCG测定。后续的血清hCG测定根据血清hCG变化曲线相隔2~7d监测1次。

正常宫内妊娠的血清hCG间隔48h最低增幅取决于其初始血清hCG值。当正常宫内妊娠者初次检测的血清hCG值较高时,其血清hCG增长幅度较低。

初始血清hCG值低于U/L时血清hCG水平最低增幅为49%;处于~U/L者为40%;超过U/L者为33%。

早期妊娠中血清hCG水平间隔48h上升幅度低于最低增幅,应高度怀疑异常妊娠(异位妊娠或早期妊娠流产),99%的正常宫内妊娠其血清hCG上升快于最低增幅。

血清hCG水平下降提示妊娠流产,可随访监测,而无需考虑妊娠的部位。

可疑异位妊娠患者其血清hCG水平呈下降趋势需要随访血清hCG直至非孕水平,在血hCG下降过程中或血hCG水平极低时亦可发生输卵管妊娠破裂。

4.2.3妊娠部位血清与静脉血清hCG的比值

4.2.3.1腹腔血与静脉血hCG比值(Rp/v-hCG)

以Rp/v-hCG1.0作为标准,可以帮助快速准确诊断输卵管妊娠,同时对于宫内妊娠合并腹腔积血(黄体破裂、出血性输卵管炎)的患者可以避免不必要的干预,减少意外的宫内妊娠终止。

对于腹腔镜或经腹探查术中未见异位妊娠孕囊的患者,如果Rp/v-hCG1.0,则需仔细探查腹腔,以避免腹腔妊娠导致的严重并发症的发生。

4.2.3.2静脉血与阴道血hCG比值(Rv/c-hCG)

诊断性刮宫可能会导致0.5%~12.3%的正常宫内妊娠被意外终止。

如果排除了正常宫内妊娠,可通过诊断性刮宫检查宫内刮出物有否绒毛来鉴别宫内妊娠流产与异位妊娠。

刮宫后12~24h内血清hCG值下降超过15%提示滋养细胞已清除,需随访血清hCG至正常非孕水平或者病理确定宫腔组织物标本含有绒毛。刮宫后血清hCG不降,提示刮宫不全或者超声未显示的异位妊娠。

80%~90%的异位妊娠有阴道流血症状,可采用Rv/c-hCG1.0为标准诊断输卵管妊娠,较诊断性刮宫术后判别有否绒毛或随访血清hCG可缩短诊断时间。

5、输卵管妊娠的鉴别诊断

输卵管妊娠的临床表现易与一些早期妊娠合并疾病混淆。需与以下疾病相鉴别:

早期妊娠流产、早孕合并黄体破裂、早孕合并卵巢囊肿破裂或扭转、早孕合并出血性输卵管炎、宫内外复合妊娠,以及急性阑尾炎等内、外科急腹症。见表1:

6、输卵管妊娠的治疗

6.1输卵管妊娠的期待治疗

输卵管妊娠期待治疗是安全有效的,适合近1/3的输卵管妊娠患者(推荐等级B)。

6.2输卵管妊娠的药物治疗

甲氨蝶呤(MTX)是治疗输卵管妊娠最常用的药物。

MTX适用于输卵管妊娠诊断明确或者临床高度疑似,排除了正常宫内妊娠的病情稳定患者,并且无MTX治疗的绝对禁忌证(见表2)(推荐等级C)。

MTX除了肌注用药外,没有其他推荐的替代治疗方案。

大多数输卵管妊娠在超声下仅显示为附件区混合性肿块,故肌注MTX前应谨慎地间隔48h重复测定血清hCG水平以排除正常宫内妊娠。当血清hCG上升幅度与宫内妊娠相一致时,建议重复超声检查。

6.2.1MTX治疗的适应证

●生命体征平稳;

●低血清hCG水平(理想者低于U/L,最高可至U/L);

●输卵管妊娠未破裂;

●无明显腹腔内出血;

●输卵管肿块小于35~40mm、未见心管搏动;

●具备随访条件。

6.2.2MTX治疗方案

目前文献报道有3种MTX治疗方案用于治疗异位妊娠:

(1)单剂量方案。

(2)二次剂量方案。

(3)多剂量方案(见表3)

MTX治疗成功:

通过MTX治愈而无需手术,成功率约70%~95%。

目前对最佳的MTX治疗方案没有达成共识。

MTX治疗成功可能取决于使用的MTX治疗方案和患者治疗初的血清hCG水平。

单剂量与多剂量方案治疗成功率相似,多剂量方案的副反应明显增加。

二次剂量和单剂量方案的治疗成功率和副反应相似。但二次剂量方案对初始高血hCG水平的患者有更高的成功率(推荐等级B)。

MTX治疗后需连续监测血清hCG水平直至正常非孕水平(推荐等级C)。治疗失败患者若治疗前未行诊断性刮宫则应高度警惕正常宫内妊娠的可能。

除非有明确的输卵管妊娠证据,否则在重复MTX治疗或手术治疗前应考虑行刮宫术。药物治疗后血清hCG恢复至正常水平一般需要2~4周,最长可至8周。

6.2.4MTX治疗的注意事项及影响

接受MTX治疗的患者需要被告知输卵管妊娠破裂的风险,以及MTX具有潜在的导致宫内胎儿死亡或致畸风险。

建议患者在MTX治疗期间避免服用降低药效的含叶酸成分的保健食品、食品和非甾体抗炎药(推荐等级C)。

医生应尽量减少不必要的妇科和超声检查,患者应避免剧烈运动和性行为直至痊愈,以避免输卵管妊娠破裂。

建议患者在接受MTX治疗的最后一次剂量后至少3个月再妊娠(推荐等级C)。

MTX治疗不会对患者的后续生育结局或卵巢储备功能产生不良影响(推荐等级B)。

6.3输卵管妊娠的手术治疗

6.3.2药物治疗与手术治疗间的比较

腹腔镜输卵管切除术成功率高于药物治疗,缩短随访时间、减少复诊和抽血化验次数。

腹腔镜输卵管切开取胚术与药物治疗相比,单剂量方案成功率低;输卵管切开取胚术与多剂量方案相比治疗成功率无显著性差异。

保留输卵管手术与MTX治疗相比,两者间治疗后输卵管通畅率、重复异位妊娠和后续自然妊娠率均无差异。

6.3.3输卵管切开取胚术与输卵管切除术间的比较

根据患者的临床表现、生育期望以及输卵管损伤程度来决定行输卵管切除术或输卵管切开取胚术(推荐等级B)。

对于另一侧输卵管正常的输卵管妊娠患者,输卵管切开取胚术和输卵管切除术两组间后续自然妊娠率、重复异位妊娠率无统计学差异,持续性异位妊娠在输卵管切开取胚术后发生率更高。

当输卵管损伤严重、手术部位有明显出血的情况下,输卵管切除术是首选手术方法。

有生育要求的患者如果对侧输卵管正常,也可以考虑行输卵管切除术(推荐等级B)。

既往有异位妊娠史、一侧输卵管损伤、腹部手术史、盆腔炎性疾病史的患者行输卵管切开取胚术,其术后自然妊娠率高于行输卵管切除术者(推荐等级B)。故对于另一侧输卵管有损伤的有生育要求的患者可考虑行输卵管切开取胚术,若切除输卵管则需要行辅助生殖技术受孕。

6.4持续性异位妊娠

接受输卵管保守手术后血清hCG水平升高、术后1d下降50%,或术后12d未下降至术前值的10%以下,均可诊断为持续性异位妊娠。

持续性异位妊娠在输卵管切开取胚术后发生率3.9%~11.0%。建议接受输卵管切开取胚术的患者术后每周复查1次血清hCG直至正常非孕水平。

如果顾虑异位妊娠物切除不完整,可以考虑预防性肌注单剂量MTX治疗,可明显降低持续性异位妊娠率(推荐等级C)。

导致持续性异位妊娠发生率增加的可能因素:术前高血hCG水平、术前血hCG水平快速上升、术前输卵管妊娠肿块过大。

6.5陈旧性异位妊娠

输卵管妊娠流产或破裂,若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散,血肿机化变硬并与周围组织粘连。机化性包块可存在多年,甚至钙化形成石胎。输卵管插管介入术结合中医采用化瘀消癥等药物(宫外孕Ⅱ号方)对胎瘀阻滞型输卵管妊娠具有一定的疗效。

(参考文献略)

作者:

中国优生科学协会肿瘤生殖学分会

通讯作者及执笔专家:

王玉东(上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院)

陆琦(医院)

参与共识编写专家(按姓氏汉语拼音字母排序):

蔡旭(温岭市妇幼保健院)

范江涛(广西医院)

郭晓青(上海同济大学附属第一妇婴保健院)

李长忠(医院)

李大可(南京市妇幼保健院)

李佩玲(哈尔滨医院)

李银凤(医院)

李玉宏(上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院)

马骏(医院)

牛菊敏(医院)

任琛琛(医院)

黄薇(医院)

黄向华(医院)

生秀杰(广州医院)

孙蓬明(福建省妇幼保健院)

滕银成(上海交通医院)

王丽华(上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院)

王建东(首都医科医院)

王敏(中国医院)

王武亮(医院)

吴素慧(山西医院)

吴晓梅(医院)

熊员焕(医院)

杨林青(医院)

张师前(医院)

赵淑萍(医院)

周应芳(医院)

《时刻绷紧“医疗有风险”这根弦(胚胎染色体异常及异位妊娠),保胎需谨慎!》

延伸阅读

造成异位妊娠的原因

输卵管通畅程度受损:输卵管是精子和卵子结合的地方,如果输卵管不通,精子和卵子不能相遇,干脆就是不孕,也不会宫外孕。如果还通着,但不够通畅,受精卵可以形成。然而,如果受精卵宝宝在弯弯曲曲的输卵管中耗尽了精力,来不及跑到宫腔,直接定植在输卵管,就成了输卵管异位妊娠。

通常能够影响到输卵管通畅的疾病包括:盆腔炎(包括输卵管炎、积水)、子宫内膜异位症、盆腔结核、输卵管结扎术等手术史。

《为围剿子宫内膜异位症,这个团队抛出23个全新观点和5个饮食生活建议(喊妳多同房哟)》

输卵管感染或者炎症导致输卵管部分或者完整梗阻。既往盆腔或输卵管手术史可能导致输卵管周围粘连。既往的异位妊娠或者手术都可能导致输卵管形态异常或遭到破坏。

输卵管功能受损:输卵管通畅是正常怀孕的基本条件,但是还不够,如果输卵管蠕动推动能力受损(黄体功能不足),受精卵也来不及到宫腔,就变成宫外孕。

上述引起输卵管不通畅的病因,如果病程时间长同样会造成输卵管功能受损。另外有一些药物也可能让输卵管出现暂时的功能受损,包括紧急避孕药、促排卵药物等。

子宫内膜受损:因为人流诊刮或内膜样导致内膜损伤、宫腔黏连,子宫内膜没有很好的着床地方。

受精卵宝宝一到宫腔就懵逼,没有地方扎根啊,得嘞,自己找地儿去,可能就游走到宫腔之外,比如宫颈、宫角或另一边侧输卵管,这也是异位妊娠。

剖宫产疤痕:这就是妇产科医生自己挖坑,自己再跳下去。在中国,很多不需要开的剖宫产开了。直接导致剖宫产切口憩室、腹壁内异症和剖宫产疤痕妊娠,越来越常见。切口妊娠的具体机制还不清楚,很多时候得看运气,估计是受精卵宝宝看到坑(憩室)就想跳。

宫内节育器:这货儿本身不增加异位妊娠的发病率,但是一旦避孕失败,因为宫腔没有位置了,受精卵宝宝无法上位,只好自己外出找地方住,然后就变成宫外孕。

其他因素:既往异位妊娠史,吸烟,性传播疾病,IVF;盆腔粘连史;排卵障碍;宫内乙烯雌酚暴露等。28-56%的异位妊娠患者合并有盆腔积液,可能提示输卵管破裂,但最常见的原因是血液自输卵管伞端漏出所致。

试管婴儿会不会发生输卵管妊娠?

试管婴儿是输卵管因素不孕的病人最后可选择的方式。但是,试管婴儿引起的输卵管妊娠也不少见。就算是输卵管不通,或者切了输卵管却还留了1-2cm残端的。只要与子宫相连的地方还有通起来的一小段输卵管,那么受精卵就有可能从子宫腔里移动到这一小段中,形成输卵管妊娠。更不用说那些输卵管还通着的人了。

曾经有一个病人,因为两次输卵管妊娠,分别把两侧输卵管切除了。后来做了试管婴儿,却又发生“宫外孕”了。手术做进去,她的右边宫角连着2cm的输卵管残端,胚胎恰恰是种植在这里,并且破裂了,引起内出血。幸好手术及时,没有发生生命危险。

异位妊娠的预防

1、怀孕以及正确避孕:选择双方心情和身体状况俱佳的时机怀孕。如暂不考虑做母亲,切记科学避孕:全程戴套或者口服短效避孕药,尽量不用紧急避孕药,真正避免意外怀孕之后的人流,可以有效减少盆腔炎和内膜损伤的发生。良好的避孕从根本上杜绝了异位妊娠的发生。

2、避免劳累:女性生殖道生活着很多病原体,正常情况下相安无事,如果劳累过度,身体抵抗力下降,就可能造成这些家伙的暴动,引起盆腔炎。

3、避免久坐:久坐或者长时间骑行,容易造成女性盆腔瘀血,可能有助于形成盆腔炎。所以,坐上40多分钟,就应该起来走动10分钟;自行车骑行时间也不宜太久。

4、及时治疗生殖系统疾病:炎症是造成输卵管狭窄的罪魁祸首,人工流产等宫腔操作更是增加了炎症和子宫内膜进入输卵管的几率,进而导致输卵管粘连狭窄,增加了异位妊娠的可能性。子宫肌瘤、子宫内膜异位症等生殖系统疾病也都可能改变输卵管的形态和功能。及时治疗这些疾病都可以减少异位妊娠的发生。发现盆腔炎,要积极治疗,使用足够疗程的抗菌药,并休养好身体,避免炎症迁延形成慢性盆腔炎。

5、尝试“体外受孕”:如果曾经有过一次异位妊娠,那么再次出现异位妊娠的可能性足以摧毁女人做母亲的信心。一个健康宝宝的诱惑当然值得女人为此铤而走险,但科学也为女人提供了更多帮助,比如可以选择体外受孕。

6、注意经期产期和产褥期的卫生,防止生殖系统的感染。停经后尽早明确妊娠位置,及时发现异位妊娠。一旦怀孕,月经过期2周左右或出现阴道流血/下腹痛,医院做B超,检查是否异位妊娠,这样就有机会早发现早治疗,避免因大出血导致的休克死亡。如果已医院输液输血同时立即做剖腹探察手术。

7、孕前调理内分泌及内膜,改善黄体功能,改善内膜容受性。

《激素调整在复发性流产保胎治疗中的应用!》

8、不开没指征的剖宫产,自然就少了剖宫产疤痕妊娠。

9、其他(可在文末留言补充)……

点击下方“添乱帮”查看已发文章:


  添乱帮帮主,男,非医务人员,因夫人遭遇过三次胎停第四次妊娠方保胎成功,为帮助更多同经历家庭少走弯路而建立本号。


  4年多来,有幸参加了不同学科的学术会议,跟诊过并与不同学科的保胎医生有着充分的沟通、互动、交流,结合成功、失败患者的案例,一直在不停学习、思考、比较、权衡不同学科、不同保胎理念的优与劣及各因素的主与次,堪称国内第一人且唯一一人!


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