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笔记王永清教授易栓症与妊娠 [复制链接]

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演讲:王永清记录:金鑫修订:刘湘源

发布:郭越审校者:王振青

一、病例举例

说到易栓症,我想先说两个我亲身经历的病例,教训深刻。

第一例

确诊抗磷脂综合征的患者,之前有过三次流产史,其中一次是年妊娠4个月时出现死胎而人工引产,另外一次是年胎儿发育5个月再次发生死胎而人工引产,两次死胎的原因不明,检查胎儿均未见畸形,此次是第四次妊娠。

该患者在我门诊时已孕14周,抗心磷脂抗体和β-糖蛋白I抗体均非常高,狼疮抗凝物也很高,我觉得她不能排除易栓症,给她应用低分子肝素、阿司匹林和泼尼松治疗,并请风湿免疫科刘湘源主任会诊,刘主任加了硫酸羟氯喹,之后该患者就在风湿免疫科和产科两个科室就诊,刘主任那边监测母亲免疫方面的指标,我也在观察胎儿生长情况。

在产科,反映胎盘血流和胎盘血栓形成的指标包括:胎儿大小、母体双侧子宫动脉舒张期切迹(通过观察子宫动脉频谱来得出),一般来说,如果子宫出现血栓倾向或胎盘有缺血缺氧情况下,从13周开始就可观察到双侧子宫动脉切迹。该切迹如持续存在,不管是干预还是不干预,都可能出现胎儿生长受限、胎儿缺血缺氧和死胎,该患者由于有过两次不良孕产史,所以非常警惕,几乎每周都做B超。

在患者怀孕14周时,胎儿发育均是符合孕周的,但是两侧子宫动脉血流有切迹,到孕22周做B超时,该患者的胎儿生长已小于孕周8天了。通常来说,如果是由于其它非血栓因素导致的胎儿发育异常,如脐带或胎盘附着的原因,可能会出现胎儿发育小于孕周,但不应该出现在孕22周前,故孕22周是一个很重要的时间节点。

如果产科超声在孕22周提示胎儿发育小于孕周5天以上,提示该胎儿可能存在胎盘缺血和血栓。该患者在22周+6天的时候,胎儿发育已小于8天了,在随后的随诊中,胎儿生长受限问题始终没有矫正过来,孕26周B超显示胎儿已小于孕周18天了。

在该患者孕31周加的时候,一次门诊随诊,我把她收入院,入院时患者的血压正常,宫高腹围符合孕31周大小,该病人在住院之后,各项评估基本正常,除脐动脉S/D比值较高,是3.7(比值高说明妈妈给胎儿输送营养存在阻力,这是胎盘缺血缺氧的一个指标)。但没有想到随后患者的情况出现了急骤的变化。

入院第二天,患者的S/D比值不仅增高,还出现了脐动脉舒张期血流消失,这表明胎盘出现了比较严重的缺血缺氧状态,刚孕32周,孩子还不足月,产科判断胎儿窘迫的一个重要指标是胎心监护(一般孕28周以上就需要做胎心监护),当时这个患者的胎心监护显示还可以,如果胎心出现减速,则需立即中止妊娠。当时我们面临两难境地,如果胎儿马上取出来,由于发育不全,可能出现神经智力问题,但不取出来,母亲有可能出现子痫。经过和患者家属的沟通,家属希望继续妊娠,但出现任何不好的情况立刻报告医生。

住院的第三天早上,患者出现下腹痛和腰疼,监测胎心已次/分,出现了减速(正常胎心~次/分),胎心监护提示胎心基线是平直的,已经提示胎儿窘迫了。患者已出现了胎盘早剥,我们赶紧进行了剖腹产,娩下一个活的女婴,2斤4两,胎盘母面可见新鲜的压迹,约占胎盘面积的1/2。

教训:如果这个患者早一点发现,早一点诊断,早一点干预,在滋养层细胞浸润前就给予干预,可能结局会不一样,虽然怀孕中后期进行积极治疗,有了一个孩子,但这个孩子可能要花去一、二十万的治疗费用,且远期预后如何也难说。

第二例

患者31岁,5年前有过一次不良孕产史,当时由于孕28周重度子痫前期和死胎,做了引产,5年前,我们对产妇的易栓症还了解得比较少,相关检查做得很少,5年后她再次怀孕后,医院规律产检,当时血压/80mmHg,尿蛋白阴性,肝肾功能都是正常的,患者体质指数也在正常范围内。

但她从孕22周开始,出现双侧下肢水肿,年8月病人来到三院就诊三天前,出现头晕和头疼,医院给予动态血压监测,诊断妊娠期高血压,到三院时是停经24周+,发现血压增高3天,并有上腹痛、恶心呕吐(孕产妇的上腹痛和恶心呕吐一定需要引起重视,有可能是大问题)、蛋白尿、肝酶增高和血小板下降,当时就给患者诊断了子痫前期重度和HELLP综合征。

当时该患者不同意中止妊娠,我们就继续观察,入院第二天肝酶进一步增高,乳酸脱氢酶和胆红素也增高,血小板进一步下降。产科超声提示,胎儿生长相当于23周,胎儿小,经过和患者及家属艰难的谈话,他们终于同意中止了妊娠,因为继续妊娠没有意义了。

病人在流产后三天的后半夜,又出现了肝区疼痛(HELLP综合症有一些患者会在产后复发),当时我们对患者化验血小板、肝酶和胆红素等。子痫前期或HELLP综合症的病人有可能会出现肝被膜下水肿,最典型表现是肝区上腹部疼痛,超声可以诊断,但当时该患者并无肝区改变。在动态观察患者血小板等的化验指标,考虑患者可能是HELLP综合症加重,再次给予相应治疗。6小时后,患者肝区疼痛加重,随后出现了子痫,我们对患者及时给予了抢救。

经过几天之后,病人逐渐好转,在患者流产后50天的时候,来到我门诊复诊,此时血压完全正常。但是抗心磷脂抗体和抗β2GP1阳性,该患者后来转入风湿免疫科随诊,该患者出院后和我保持邮件沟通,好几年没有联系,在年中秋节前后,这个患者突然给我打电话,说她又怀孕了,血小板又下降了,我一听,就吓坏了,她当时在外地,我就让她尽快来北京。

该孕妇在医院产检的,早孕时一切正常,无高血压,也无蛋白尿,但从孕23周开始,出现了血小板减少、抗心磷脂抗体和抗β2GP1也出现且增高,到孕25周时,血压也高了,蛋白尿也出现了,和上次怀孕过程一样,历史再次重演,医院要求,处方阿司匹林和低分子肝素,医院害怕出现大出血,且对该病接触少,没有给予相应的处理,该患者想到从吉林到北京路途比较遥远,就在吉林硬撑着,直到她发现问题逐渐严重了,才联系了我。

患者9月1号进京入院,当时孕25周+6天。在我院门诊,初步评估发现,24小时动态血压多次大于/90mmHg,又出现子痫前期了,尿蛋白定量0.g/d(大于0.3g/d,符合子痫前期诊断),血小板7.5万/mm3,自身免疫指标中,抗心磷脂抗体和抗β2GP1阳性,其它抗体均阴性。

该患者从入院后,尿蛋白就一路飙升,从0.56g/d很快就涨到2g/d(尿蛋白高于2g/d我们诊断重度子痫前期的一个指标),重度子痫前期意味着患者存在脏器和靶器官的受累,患者进入一个比较严重的阶段,胎盘出现缺血缺氧等,血小板也逐渐下降,从7万多/mm3降到不到2万/mm3,且病人出现频繁的宫缩和少量阴道出血,我们一直密切监护她的情况并给予相应治疗。

到了孕27周+2的时候,患者出血宫缩,当时胎心也出现了变化,血小板进行性下降,如果当时积极剖宫产救治孩子,这个孩子尚有一线生机,但花费可能要几十万,且预后不好说,该患者经济条件不太好,无力救治早产婴儿,所以就放弃了,当时因为处理积极,胎盘早剥不算严重。

二、对产科易栓症的认识和处理1产科易栓症高发,值得重视

通过这两个病例,我也总结了一些产科易栓症比较

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