妊娠高血压疾病（HDP）–妊娠高血压、子痫前期和子痫-在国际上是导致母体和围产期不良结局的主要原因。预防、及时诊断和快速处理可减少相关的发病率。本文目的是比较与HDP有关的国际指南。现有十四个HDP指南普遍建议阿司匹林用于高危女性，以降低子痫前期发生风险。建议的剂量和起始孕周有所不同。慢性高血压、妊娠高血压和子痫前期诊断基本相同，由于高质量证据的局限性，药物降压开始和目标血压（BP）阈值有所不同。
背景
全球范围内，妊娠高血压疾病（HDP）是母体及其新生儿患病、死亡的主要原因。发达国家，HDP通常在常规的产前检查中被诊断出来，许多患者在诊断时通常没有症状。产前保健为HDP的预防、早期诊断、治疗和处理提供了机会。相反，没有产前保健的患者可能会出现更严重状况，如子痫、具有严重临床表现的子痫前期，一旦出现严重情况孕产妇将会出现更高的发病率和死亡率。遵循HDP诊治方案可降低孕产妇患病率和死亡率。
现有的HDP相关国际指南
世卫组织（WHO）
国际妇产科联盟（FIGO）
国际妊娠高血压研究学会（ISSHP）
美国妇产科学会（ACOG）
美国心脏病学会/协会（ACC/AHA）
美国预防服务工作组（USPSTF）
加拿大高血压协会
澳新产科医学学会（SOMANZ）
昆士兰临床指南
巴西动脉高血压指南（BGAH）
德国妇产科学会（DGGG）
爱尔兰皇家医师学会
国家卫生保健卓越研究所（NICE）
欧洲心脏病协会/欧洲高血压协会（ESC/ESH）
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（1）高危因素（根据ACOG，USPSTF，WHO）：子痫前期史，多胎妊娠，慢性高血压，1型或2型糖尿病，肾病，自身免疫性疾病
（2）中危险因素（按ACOG）：初产，肥胖（BMI30），患者母亲子痫前期，非裔美国人，社会经济地位低下，年龄35岁，SGA史，先前的不良妊娠结局或10年妊娠间隔
（3）USPSTF指出，风险因素并不明确，但没有进一步说明。指出，阿司匹林在妊娠12周使用时是有益的。
（4）高危因素（根据NICE，ESC/ESH，RCPI）：前次妊娠高血压疾病，慢性肾脏疾病，自身免疫性疾病，1型或2糖尿病，慢性高血压
（5）中危险因素（根据NICE，ESC/ESH，RCPI标准）：初次妊娠，年龄≥40，怀孕间隔10年，初次就诊BMI≥35，子痫前期家族史，多胎妊娠
（6）昆士兰危险因素（中，高风险之间没有区别）：抗磷脂抗体，子痫前期病史，既往糖尿病，双胎妊娠（多胎），初产，先兆子痫家族史，孕前或初次就诊时的BMI35，初次就诊时的年龄40，SBP和DBP80，妊娠间隔10年，肾病，慢性自身免疫病，慢性高血压
（8）ISSHP的强烈危险因素：子痫前期病史，慢性高血压，妊娠糖尿病，肾脏疾病，孕妇BMI30，多胎妊娠，抗磷脂综合征，辅助生殖。ASA用于预防早期而非晚期子痫前期
（7）SOMANZ危险因素（未区分中和高危）：初产，多胎，子痫前期史，子痫前期家族史，BMI≥25，年龄≥40，20周前SBP或DBP80，抗磷脂综合症，孕前糖尿病，肾病，自身免疫疾病，妊娠间隔10年
（9）未指定
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ACOG
ACOG于年发布了有关慢性高血压、妊娠高血压和子痫前期的最新诊治指南。预防子痫前期发生是首要目标，ACOG继续遵循了年版指南中关于使用小剂量阿司匹林预防子痫前期的推荐。建议对妊娠12至28周之间的高危孕妇（以及其他人群）中使用阿司匹林81mg。
ACOG将慢性高血压定义为妊娠前或妊娠20周前诊断为高血压，至少2次或间隔4小时以上所测血压（BP）≥/90mmHg。参考了年ACC/AHA指南的1期高血压–收缩压（SBP）-mmHg或舒张压（DBP）80–89mmHg的新诊断标准，但同时指出这些参考范围在孕期中的意义尚不确定。ACOG建议使用拉贝洛尔和硝苯地平这两种作为长期控制血压的一线药物，血压维持/mmHg。
ACOG将妊娠高血压与子痫前期区分开来。妊娠期高血压定义为妊娠20周后至少2次或间隔4小时以上所测血压≥/90mmHg。子痫前期定义为高血压伴蛋白尿或其他终末器官损害，包括血小板减少×/L；肾功能不全，血清Cr1.1mg/dL或比基线高一倍；肝功能受损，转氨酶大于正常值两倍；肺水肿和对药物无反应的新发头痛或视觉症状。对于慢性高血压和妊娠高血压，ACOG建议当BP≥/mmHg使用降压药物，目标BP低于此阈值。急性高血压紧急情况推荐使用静脉注射肼屈嗪和拉贝洛尔以及口服硝苯地平，长期控制血压建议使用口服拉贝洛尔和钙通道阻滞剂。
ACOG建议对于诊断为妊娠高血压或无严重临床表现的子痫前期，可以选择门诊随访。对于并发严重表现（终末器官损害或严重高血压）的和无法进行密切门诊监测的患者，建议住院直至分娩。ACOG建议每3-4周进行一次超声监测胎儿生长，至少每周检查一次羊水，每周一到两次产前检查。对于没有严重临床表现的妊娠高血压和子痫前期患者，建议在妊娠37周时分娩；对于具有严重临床表现的子痫前期患者，建议34周分娩。早期分娩的适应症包括控制不佳的严重高血压、难治性头痛或上腹部疼痛、视觉障碍、中风、心肌梗塞、HELLP、肾功能不全加重、肺水肿、子痫或胎儿窘迫（如胎儿异常或脐动脉舒张末期血流逆向）。对于具有严重临床表现的子痫前期推荐在产程或分娩时使用硫酸镁预防子痫发生，并持续至产后24小时。
ACC/AHA
年ACC/AHA指南提出了两项具体建议：
1、妊娠或计划妊娠高血压患者降压药物应过渡到甲基多巴，硝苯地平和/或拉贝洛尔。
2、高血压患者已经妊娠的避免使用ACE抑制剂、ARB类药物以及肾素抑制剂。
该指南指出，妊娠期间进行降压治疗的原因有两个：第一，预防严重高血压；第二，尽可能延长孕周以使胎儿获益。该指南引用了USPSTF的建议，即每次产检都要对孕妇进行血压测量。还建议对高血压危象（如严重子痫前期或子痫），在治疗的第一小时内应将SBP降至mmHg。
这可能与普遍的临床实践有所不同，因为平均动脉压的突然降低可能导致胎儿血流灌注减少和异常胎心变化，从而导致紧急分娩。
USPSTF
USPSTF提出了与子痫前期有关的两项主要建议。年批准了低剂量阿司匹林81mg用于高危女性子痫前期的预防，扭转了其年的说法，即“没有足够证据评估阿司匹林预防子痫前期的利弊。指出低剂量阿司匹林对孕妇的危害微乎其微，并且每天使用小剂量阿司匹林对降低子痫前期，早产和FGR的风险具有实质性的益处。
年，USPSTF建议对所有孕妇进行血压测量筛查子痫前期，血压升高可以及时诊断和治疗，包括对母体和胎儿严密监护，降压和硫酸镁预防子痫。
WHO
年，WHO发布了子痫前期/子痫的预防和治疗指南。尽管该指南做出慢性高血压、妊娠高血压、子痫前期和子痫的分类，但并未具体提及诊断标准。该指南包含23条推荐或不推荐。两项具有高质量证据和强烈推荐的建议为：（1）硫酸镁是预防子痫的药物，以及（2）维生素C和E不应用于子痫前期的预防。这两项建议均基于可靠的临床试验证据。世卫组织在单独文件中详细说明了支持这些建议和其他建议的试验证据。其他21条建议大致分为子痫前期的预防，HDP和HELLP综合征的管理以及分娩时机。为预防子痫前期，对于高危孕妇，建议在妊娠20周前低钙饮食地区补充钙剂，以及低剂量阿司匹林每天75mg。反对无证据支持有预防价值的其他干预措施，包括在家中休息或严格卧床休息，限制盐分摄入或补充维生素D。建议在妊娠期和产后对严重高血压进行药物治疗，并建议药物选择应根据医师对特定药物，药物成本和当地情况的经验。特别建议反对使用利尿剂预防子痫前期，并且不建议使用糖皮质激素治疗HELLP综合征。
WHO建议当严重子痫前期患者胎儿不能存活或继续期待1-2周也不太可能存活的建议终止妊娠。对于重度子痫前期患者，妊娠34周之前（没有其他分娩指征）进行期待治疗（直到母体和/或胎儿发育出现异常或达到预定的胎龄），对以下情况的重度子痫前期的期待治疗可以延迟至36周6天：无未控高血压、终末器官损害或胎儿窘迫。该建议在年再次得到确认，尽管证据为非常低的有条件推荐。重要的是，这与ACOG建议有显著差异，后者建议严重子痫前期在34周终止。除此之外，WHO的建议通常与美国的做法保持一致。WHO建议对妊娠高血压，轻度子痫前期和重度子痫前期足月分娩，对于门诊与住院管理的胎儿监护均未提出建议。
FIGO
FIGO遵循了国际妊娠高血压研究协会（ISSHP）提出的有关HDP诊断和治疗的具体建议，提出孕早期筛查的单独指南以预防子痫前期。该指南主要基于Nicolaides等的研究结论。概述了提倡筛查和预防早发型子痫前期（34周分娩）的证据。指南主张进行子痫前期的普筛，并指出最好的一步法联合筛查指标包括：母体风险因素、平均动脉压、胎盘生长因子和子宫动脉搏动指数。对于高危孕妇（风险大于1：），建议每晚服用阿司匹林mg。该建议与ACOG的建议相反，后者认为胎盘生长因子和子宫动脉多普勒测量具有较低的阳性预测价值尚需要继续进一步研究。指南的差异源于对筛查试验可接受的敏感性/特异性水平，筛查相关费用以及针对高危妇女的常规干预（低剂量阿司匹林）的有限性考虑。
ISSHP
年ISSHP发表了一项关于HDP分类、诊断和管理的国际实践声明，并得到了国际产科医学及妊娠期高血压研究协会的认可（ISOMSHP）。专家小组来自澳大利亚、英国、爱尔兰、美国、日本、南非和尼日利亚。总体而言，该指南与ACOG大致相同，有个别差异。一个显著差异在于降压药物起始治疗和目标BP阈值，ISSHP建议对BP≥/90mmHg（或在家≥/85mmHg）进行降压治疗，目标BP为–/85mmHg。理由是为了减少严重高血压和其他并发症（如HELLP）的风险。ISSHP承认缺乏高质量的随机对照试验（RCT），并且该建议源于单一试验。该实验设计并非完美，结论可靠性需要进一步证实。
加拿大高血压协会
年,与加拿大妇产科医师协会（SOGC）联合制定的加拿大妊娠高血压管理指南是加拿大妊娠高血压管理的第一版指南。提出了7条有关妊娠高血压管理的建议。各种形式HDP的定义与美国一致。主要区别在于非严重高血压的管理，这一方面与ISSHP指南一致。加拿大妊娠高血压指南建议对非严重高血压（SBP≥mmHg或DBP≥90mmHg）进行降压治疗，DBP目标为85mmHg，但支持该建议的数据有限。
澳新产科医学协会
SOMANZ的妊娠高血压疾病管理指南发布于年。诊断标准与美国类似。该指南不认可“30-15规则”诊断HDP，即在基础血压基础上血压升高，SBP≥30mmHg或DBP≥15mmHg提示子痫前期原则。指出血压升高“30-15”并伴有尿酸、蛋白尿的升高或胎儿生长受限可能需要监测。另一个区别在于严重高血压（BP≥/）的管理，SOMANZ建议治疗，但指出BPs≥/mmHg需要紧急降压。这与ACOG“关于急性发作的妊娠和产后严重高血压的紧急治疗意见”略有不同，后者建议对于BP≥/mmHg应积极干预。
与先前提到的指南不同，SOMANZ特别
